Negli ultimi anni gli esperti delle più importanti società scientifiche nazionali e internazionali (1, 2, 3, 4, 5, 6) hanno dato una nuova direzione riguardo l’uso degli integratori nel periodo della gravidanza. Il concetto chiaro che emerge da tutti questi documenti di consenso è che la prescrizione/raccomandazione da parte di un professionista - ginecologo o nutrizionista - sull’uso degli integratori durante la gravidanza, deve essere sempre valutata in relazione allo stato di nutrizione della donna e ovviamente sulla base delle sue abitudini alimentari e dello stile di vita. La pratica della supplementazione, quindi, non può essere utilizzata tout-cour con l’unica eccezione della supplementazione con acido folico, di cui è raccomandata l’assunzione giornaliera a tutte le donne di 0,4 mg da almeno tre mesi prima il concepimento e per circa tre mesi dopo per la riduzione del rischio di importanti Esiti Avversi della Riproduzione (1, 2, 7, 8).

I recenti studi dell’epigenetica inoltre, hanno fatto riflettere gli scienziati sul fatto che non sempre “di più è meglio”, soprattutto quando si parla di integratori e quindi occorre prudenza sia nella prescrizione che nell’assunzione.

Un’indagine condotta nell’ambito del progetto multicentrico SUPRE (International Survey on Food Supplements: Consumption, Attitudes and Understanding of the Health Effects by Pregnant Women), e recentemente pubblicata sulla rivista Nutrients dal titolo: ”Food Supplement Use Differs from the Recommendations in Pregnant Women: A Multinational Survey” (9) ha raccolto dati molto interessanti sugli stili di vita, le abitudini alimentari, l’uso e la conoscenza delle donne in stato di gravidanza di quattro Paesi Europei: l’Italia, la Finlandia, l’Inghilterra e la Polonia, geograficamente e socio-economicamente molto diversi tra loro e con raccomandazioni nutrizionali e mercato di integratori alimentari differenti.

Il 93% delle donne italiane che hanno partecipato all’indagine ha dichiarato di assumere almeno un integratore al giorno, alcuni con dosaggi superiori a quelli indicati dai LARN, 2014 (7). Il 76% delle donne assume giornalmente un multivitaminico contenente anche sali minerali, il 95% assume acido Folico, l’81% ferro e il 77% vitamina D. Una buona percentuale delle donne assume anche più di un integratore ed è quindi a rischio di sovradosaggio. Dall’indagine emerge inoltre che il 36,6% delle donne italiane si sente poco informata riguardo il corretto uso dei supplementi e il 35,2% assume integratori senza il controllo di uno specialista, su consiglio di un’amica, di un/una parente o perché si è informata sul web. L’88% delle donne intervistate è consapevole che durante il periodo della gravidanza è necessario un apporto maggiore di nutrienti e crede che gli integratori siano assolutamente necessari.

Vediamo cosa affermano le raccomandazioni nazionali e internazionali riguardo all’uso degli integratori.

FRANCESCA ANTONAZZI              STEFANIA RUGGERI

CREA – Alimenti e Nutrizione | Italia

Le evidenze sulla necessità dell’uso preconcezionale e nei primi mesi della gravidanza dell’acido folico nella dose giornaliera di 0,4 mg al giorno sono oramai consolidate da numerosi studi clinici e metanalisi (10, 11, 12, 13, 14). L’uso preconcezionale dell’acido folico è infatti in grado di ridurre del 50-70% malformazioni congenite come i difetti del tubo neurale, le labiopalatoschisi e cardiopatie, e in minor misura la prematurità. Purtroppo la nostra alimentazione occidentale è troppo ricca di alimenti di origine animale e povera di frutta, verdura, cereali integrali e legumi, alimenti ricchi in folati.

Per tale ragione i livelli di folatemia plasmatica nelle donne in epoca preconcezionale e gravidanza sono al di sotto dei livelli considerati protettivi per la riduzione degli esiti avversi della riproduzione e da qui la necessità di utilizzare il supplemento a base di acido folico (15, 16, 17).

In Italia, purtroppo ancora pochissime donne assumono nel modo corretto l’acido folico prima e durante la gravidanza: in una coorte di 397 donne del Sud Italia solo il 35 % ha assunto questo supplemento nel modo corretto (18), con altri studi che riportano range tra il 16,8% e il 39% (19, 20, 21, 22, 23). Nello studio SUPRE il 75,4% delle donne intervistate dichiara di assumere acido folico nella dose raccomandata, ma il 22% integra con dosaggi elevati e il 13% oltre gli Upper level raccomandati dai LARN, 2014 (7).

Due studi clinici (24, 25) fanno emergere un possibile ruolo della supplementazione con acido folico durante tutto il periodo della gravidanza nel migliorare lo sviluppo cognitivo del bambino tra i 6 e gli 11 anni. Gli studi non sono per ora conclusivi e necessitano di ulteriori approfondimenti.

Il fabbisogno di ferro in gravidanza aumenta progressivamente fino al terzo trimestre , fino a 28 mg al giorno, per l’accelerata eritropoiesi che comporta l’utilizzo delle scorte (3). Per ridurre il rischio di anemie questo micronutriente veniva fino a pochi anni fa raccomandato nella pratica clinica a tutte le donne in stato di gravidanza. Oggi le linee guida nazionali ed internazionali (1, 2, 6, 8) raccomandano ai professionisti di valutare i livelli di emoglobina plasmatica, che devono essere inferiori a 11 g/dl nel primo trimestre e a 10,5 g/dl oltre la 28a settimana, per suggerire l’integrazione e per verificare quindi, l’effettiva necessità. Fondamentale, anche quando la supplementazione con il ferro non fosse necessaria, informare le donne su come migliorarne l’assunzione attraverso gli alimenti e sui fattori che possono interferire o migliorare il suo assorbimento. Una particolare attenzione va data alle donne vegane per il rischio possibile di anemie. La supplementazione di ferro in presenza di valori di ferritina normali o anche elevati è sconsigliata ed è potenzialmente dannosa perché l’eccesso di assunzione del ferro non apporta benefici di salute per la madre e per il feto e può dare effetti collaterali indesiderati, come nausea e vomito.

I dati dell’indagine SUPRE raccontano che più della metà delle donne in gravidanza del campione esaminato utilizzano un integratore contenente ferro senza dichiarare la prescrizione, e il 9% con dosi eccessive e assolutamente inutili.

Altro integratore largamente utilizzato in gravidanza è il DHA. Le richieste in questo acido grasso omega 3 essenziale aumentano durante la gravidanza di 100-200 mg al giorno per permettere lo sviluppo neuronale e della retina del feto. Queste quantità aggiuntive sono facilmente raggiungibili, come suggerito dal Dossier Scientifico delle Linee Guida per una Sana Alimentazione del CREA (3) con il consumo di 2-3 porzioni di pesce alla settimana, di piccola taglia come alici, sarde, sgombro per evitare l’assunzione di metilmercurio presente nei pesci di taglia grande. Ovviamente, le donne che non consumano pesce, le donne vegetariane o vegane o popolazioni particolari, come le mamme che mantengono l’abitudine al fumo, dovrebbero assumere l’integratore a base di DHA con un’attenzione ai dosaggi: che siano bassi e vicini ai livelli raccomandati (quindi circa 200 mg al giorno) (1).

L’uso dei supplementi a base di vitamina D è diversamente suggerito dalle linee guida, probabilmente in relazione alla possibilità all’esposizione solare e allo stato di nutrizione per questa vitamina. Le linee guida NICE (2) ad esempio, consigliano una supplementazione di 10 μg/die di vitamina D durante tutta la gravidanza e l’allattamento, mentre l’uso di un supplemento a base di vitamina D in modo routinario non è suggerito dalle nostre raccomandazioni (7) per migliorare gli esiti materni e perinatali. Le quantità giornaliere sono le stesse di quelle raccomandate per le donne adulte e cioè 15 microgrammi al giorno.

Le donne italiane dello studio SUPRE sono poco informate riguardo questa raccomandazione: ben il 77% dichiara di assumere un supplemento a base di Vitamina D nella dose media di 12,5 microgrammi al giorno, e il 2% supera gli Upper level raccomandati dai LARN, 2014 (7).

Anche l’ESPEN (26) dichiara che l’eventuale supplementazione deve essere sempre valutata con il proprio medico di fiducia nelle donne che si espongono raramente al sole e nelle quali si riscontra un effettivo stato carenziale, come nei casi di ipovitaminosi ricorrente per questioni ambientali, patologie o carenze alimentari.

La risposta: seguendo la Dieta Mediterranea come raccomandato nel Capitolo 2 del Dossier Scientifico delle Linee Guida per una Sana Alimentazione del CREA, dedicato all’alimentazione e stili di vita in gravidanza (3). La Dieta Mediterranea, ovviamente con la corretta assunzione calorica per i diversi trimestri della gravidanza, poiché una dieta basata sul consumo prevalente di alimenti di origine vegetale, riesce a fornire tutti i nutrienti e micronutrienti ed è protettiva verso molte patologie della madre e del feto: riduce il rischio di gestosi, ipertensione gravidica, parto prematuro, difetti del tubo neurale e molte cardiopatie congenite (27, 28, 29).

Purtroppo, le donne intervistate nell’indagine dello studio SUPRE aderiscono poco al nostro modello Mediterraneo: non consumano le porzioni consigliate di frutta e verdura, né di legumi (buoni apportatori di folati e altre vitamine), anche il consumo del pesce è molto scarso: il 32% del campione non consuma settimanalmente le porzioni suggerite.

C’è ancora molto da fare su questo argomento e oggi la scienza dell’epigenetica ci dà una motivazione in più: la sana alimentazione e i corretti stili di vita in gravidanza non solo proteggono la salute della mamma e del nascituro, ma anche la salute del bambino che crescerà e dell’adulto che verrà.

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