L’EFFICACIA DELLA

DIETA CHETOGENICA (KD)

NEL TRATTAMENTO DELL’EMICRANIA

L’emicrania è definita una cefalea primaria, in quanto non si riconosce una causa patologica sottostante e rappresenta uno dei disordini neurologici più frequenti nella popolazione benché il suo impatto sulla vita dei pazienti e sui costi sociali e sanitari sia ancora oggi sottostimato. I dati dello studio Global Burden of Disease (GBD) del 2019 la posizionano al secondo posto tra i disturbi maggiormente diffusi nella popolazione e al primo posto per quanto riguarda le giovani donne e la identificano quale una delle principali cause di disabilità a livello mondiale (1). È presente infatti nel 14,4% della popolazione mondiale, con una prevalenza 3 volte maggiore nel sesso femminile rispetto al sesso maschile. In Italia ha una prevalenza in circa il 25% dei soggetti di cui circa il 33% delle femmine ed il 13% dei maschi (2).

L’esatta patogenesi dell’emicrania non è ancora del tutto chiarita, è spesso ritenuta un disturbo neurovascolare e del metabolismo energetico delle cellule cerebrali. La teoria più comune è correlata ad una maggiore eccitabilità della corteccia cerebrale e ad uno sbilanciamento del tono eccitatorio-inibitorio associato ad un controllo anormale dei neuroni del dolore nel nucleo trigeminale del tronco cerebrale. Il trattamento prevede approcci farmacologici (confermati base della terapia), tecniche comportamentali, agopuntura e recenti tecniche di neurostimolazione anche chirurgiche. Una parte della popolazione affetta da emicrania non è però responsiva ai trattamenti clinici convenzionali e manifesta la cosiddetta, emicrania refrattaria, (3) con sintomi che tendono a perdurare e a cronicizzare con rischio di abuso farmacologico ed effetto paradosso sul sintomo stesso (cefalea da uso eccessivo di farmaci) (3).

Nonostante la disponibilità di linee guida, la gestione di questa malattia risulta molto variabile a causa delle risposte interindividuali. Come controproposta, alcuni studi, hanno indicato un trattamento alternativo, mirando all'aspetto più prettamente metabolico, tendenzialmente sottovalutato, della fisiopatologia dell'emicrania. Le strategie dietetiche che inducono una chetosi controllata sono dei nuovi strumenti che hanno ottenuto risultati favorevoli riportati in pubblicazioni su studi preliminari.

INTRODUZIONE

La Dieta Chetogenica è stata utilizzata fin dal 1910 per il trattamento dell’epilessia, negli anni ha acquisito forti evidenze di importanti implicazioni terapeutiche nella riduzione del peso, nelle malattie metaboliche come il diabete e le varie forme di insulino-resistenza, nelle malattie cardiovascolari. Inoltre, dati emergenti, suggeriscono un suo ulteriore ruolo benefico nel cancro, nella sindrome dell'ovaio policistico, nelle forme infiammatorie croniche e in diverse malattie neurologiche e psichiatriche. Per quanto riguarda l’emicrania la dieta è stata a lungo considerata cruciale in riferimento alla convinzione che alcuni alimenti potessero fungere da trigger e scatenare un attacco emicranico, portando a restrizioni alimentari in assenza di dati scientifici comprovati. (4) Diverse prove invece suggeriscono che la KD potrebbe essere uno strumento utile nel trattamento dell'emicrania, disturbo caratterizzato da attacchi di dolore neurovascolare ricorrenti, scatenati da un cervello ipereccitabile e ipometabolico. (5)

La dieta chetogenica (KD) è basata su una forte riduzione dell’apporto glucidico (solitamente meno di 30-50 g/die di carboidrati) con un relativo aumento percentuale della quota di proteine e lipidi a seconda del peso corporeo e delle necessità caloriche del paziente. Questa distribuzione dei macronutrienti assunti, induce una risposta organica che mima perfettamente quello che avviene nei periodi di digiuno; spinge il nostro organismo a ricavare energia a partire da fonti lipidiche attraverso la β-ossidazione mitocondriale degli acidi grassi, poiché le fonti dirette di glucosio vengono a mancare. (6) In queste condizioni di carenza di glucosio esogeno, l’organismo mette in atto un meccanismo, assolutamente fisiologico, che utilizza normalmente durante protratti periodi di digiuno, la produzione da parte di specifiche cellule epatiche di corpi chetonici (KB), i quali sono poi inviati a livello periferico ed utilizzati come substrato energetico. (7). In numerosi studi, i corpi chetonici, sono parsi avere effetti benefici, ma il meccanismo effettivo di azione della chetonemia sull’area neuronale, in particolare sulla sfera dolorifica che accompagna gli episodi emicranici, non è stato ancora pienamente chiarito. In una review di Barbanti et al. del 2017 (5) sono stati ipotizzati alcuni meccanismi, ad esempio la capacità di influenzare i livelli di glutammato, ristabilendo l’equilibrio eccitatorio della neurotrasmissione corticale ed anche la capacità di ridurre la neuroinfiammazione a livello dei nervi del trigemino e della meninge intracranica, oppure di ridurre lo stress ossidativo, prevenendo il danno ossidativo al quale i soggetti affetti da emicrania sono maggiormente suscettibili. (7)

Per quanto riguarda il punto di vista pratico, la KD, dovendo ridurre drasticamente i carboidrati come già detto, si avvale di alimenti ricchi in grassi per coprire il fabbisogno calorico, soprattutto nei pazienti normopeso o solo lievemente sovrappeso, come spesso sono gli emicranici, che quindi necessitano di una dieta normocalorica. Per quanto riguarda invece le proteine, non essendo la KD una dieta iperproteica (un eccesso di proteine potrebbe addirittura inficiare la chetosi terapeutica) vengono prescritte in quantità normoproteica intorno a 1-1,2 grammi/kg di peso corporeo/die. Lo schema dietetico deve essere assolutamente personalizzato e costruito su misura del paziente da un professionista sanitario esperto, può essere composto da alimenti naturali o integrato con alimenti sostitutivi (meal replacement) che permettono l’integrazione o la completa sostituzione dei pasti. Talvolta, questi alimenti sostitutivi, prodotti da aziende specializzate, sono oggigiorno estremamente palatabili e sono addirittura preferibili agli alimenti naturali, in special modo nelle prime settimane di dieta, quando l’organismo deve adattarsi al nuovo stato di chetosi, poiché sono stati minuziosamente strutturati per ottimizzare le condizioni nutrizionali e di comfort del paziente. Solitamente, le modalità più utilizzate sono quelle di alternare all’interno della giornata pasti con alimenti naturali e pasti sostitutivi, per mantenere, per quanto possibile, gli aspetti di convivialità e di utilizzo sociale del cibo. In ogni caso è stato osservato che l’utilizzo parziale o totale di questi prodotti migliori in modo consistente la compliance alla dieta (7).

LA DIETA CHETOGENICA

Il primo rapporto sull'utilità della KD per l'emicrania risale al risale al 1928 quando Schnabel (8) descrisse ''qualche miglioramento'' in 9 su 23 emicranici. Ulteriori studi intorno agli anni ’30 mostrarono una totale remissione nel 50% dei pazienti sottoposti al trattamento ed una remissione parziale nel 75% dell’ulteriore 50%. (9) In età più moderna si è visto che le diete chetogeniche e quelle a basso indice glicemico risultavano benefiche in alcuni soggetti affetti da emicrania (10). Il beneficio di queste diete, tutte ipocaloriche, era atteso visto che studi precedenti avevano riportato una correlazione significativa tra obesità ed emicrania (11) e un effetto benefico del calo ponderale e del miglioramento della qualità della dieta sul sintomo emicranico. Gli studi clinici condotti nel 2013 e 2019 da Di Lorenzo et al. (12-13) hanno dimostrato che la dieta chetogenica a bassissimo contenuto di carboidrati (VLCKD) è efficace nel ridurre gli attacchi (mediamente di -3,02) rispetto a una dieta non chetogenica a bassissimo contenuto calorico, prova che sia il tipo di dieta (chetogenica) e non solo la restrizione calorica a determinare l’effetto terapeutico. Al contrario, la somministrazione esogena di corpi chetonici da sola non ha migliorato le condizioni dei pazienti. In un recente trial del 2021 della durata di 3 mesi di Bongiovanni et al. (14), in pazienti con emicrania cronica e cefalea da utilizzo eccessivo di farmaci, si è visto che al termine dello studio, la coorte di pazienti emicranici aveva sperimentato un significativo miglioramento della durata della cefalea, della frequenza degli attacchi, della durata del dolore, e della dose di farmaci acuti utilizzati al mese. Anche l’utilizzo di Acidi Grassi a Catena Media (MCT) in regimi dietetici anche non specificamente chetogenici ha mostrato miglioramenti in termini di frequenza, durata e severità dei sintomi emicranici, questo probabilmente perché gli MCT incrementerebbero comunque la produzione di corpi chetonici ed in particolare di β-idrossibutirrato. Come già accennato precedentemente, anche le diete non strettamente chetogeniche con basso apporto di carboidrati o a basso indice glicemico, hanno mostrato favorevoli effetti sulla profilassi dell’emicrania (15) ad ulteriore conferma del ruolo giocato dalla riduzione del glucosio a livello del metabolismo cerebrale e di come la sua sostituzione come “carburante” del cervello con i corpi chetonici possa modificare favorevolmente il metabolismo a livello cerebrale e ridurre le problematiche emicraniche.

EVIDENZE SCIENTIFICHE

Tenuto conto delle limitazioni degli studi, i dati ci suggeriscono che la KD sia uno strumento terapeutico promettente per la prevenzione e il trattamento dell'emicrania cronica. Tuttavia, è evidente la necessità di studi randomizzati e controllati su ampie popolazioni per confermare questi dati e fornire risposte ad alcuni punti clinici rilevanti. Le ricerche future dovranno specificare quale sia la durata ottimale della KD, stabilire i criteri per la ripetizione dei cicli di KD, verificare la durata degli effetti della KD e identificare gli endofenotipi dell'emicrania più sensibili alla Dieta Chetogenica. Si dovrà infine verificare se la KD possa incrementare l'efficacia della profilassi farmacologica convenzionale quando viene utilizzata come terapia aggiuntiva e l’eventuale tollerabilità (5).