Molti autori inseriscono il prurito cronico tra i disturbi allergo-immunologici: risultato dell’attivazione di molteplici vie di segnalazione e non fenomeno prevalentemente istaminergico.

Dermatite atopica, orticaria cronica, dermatite allergica da contatto, prurigo nodularis e altre dermatosi allergiche condividono vie pruritogene attivate da mediatori infiammatori per poi esprimersi con fenotipi clinici differenti e peculiari di ciascuna condizione.

Nell’orticaria cronica spontaneail prurito può essere sostenuto da vie indipendenti dall’istamina: eicosanoidi, leucotrieni ed altri mediatori, con molti recettori attualmente in fase di studio (3).

Coerentemente con la natura Th2 della dermatite atopica, il prurito è in gran parte di natura non istaminergica ma mediato da citochine epiteliali (IL-25, IL-33 e TSLP) ed effettrici (IL-4, IL-5 e IL-13) la cui attività dipende dalla Janus chinasi (4,5).

Seppur in assenza di malattia atopica, il prurito cronico di origine sconosciuta presenta un profilo immunitario di tipo Th2, con coinvolgimento sia delle Janus chinasi che del recettore della Neurochinina 1.

Il coinvolgimento del recettore β dell’oncostatina M, dell’IL-31, della IL-4 e 13 e del recettore della Neurochinina 1 rende ragione delle similitudini patogenetiche tra la prurigo nodularis e la dermatite atopica (6,7).

Nel contesto della dermatite allergica da contatto troviamo meccanismi di prurito unici e percorsi extra-istaminergici di attivazione mastocitaria solo in parte compresi.

I segnali vengono integrati nelle terminazioni nervose epidermiche e trasmessi al sistema nervoso centrale, qui percepiti come sensazione pruriginosa con il rilascio locale di ulteriori mediatori pro-infiammatori, che amplifica la risposta cutanea e genera, con il grattamento, il circolo vizioso.

Nella genesi e nel mantenimento del prurito, l’alterazione della barriera epidermica rappresenta uno dei principali determinanti, meccanismo comune a numerose condizioni dermatologiche, autoimmuni, infiammatorie, allergologiche e non. Dermatite atopica, dermatite allergica da contatto, prurigo, dermatiti irritative, prurito di origine sconosciuta, condividono una compromissione dell’integrità dello strato corneo, maggiore perdita d’acqua transepidermica e permeabilità agli stimoli esterni. Inoltre, condizioni non strettamente infiammatorie, come la fisiologica xerosi cutanea dell’anziano o le alterazioni di barriera secondarie a disordini endocrini e metabolici, possono favorire l’insorgenza di prurito persistente attraverso meccanismi funzionali sovrapponibili. In ambito allergologico, queste osservazioni si inseriscono nel più ampio concetto della teoria della barriera epiteliale, secondo cui la perdita di integrità delle superfici di barriera rappresenta un evento chiave nella predisposizione e nel mantenimento delle malattie allergiche (8). La disorganizzazione lipidica dello strato corneo, le variazioni del pH cutaneo e le modificazioni del microbiota contribuiscono a rendere la cute più vulnerabile e iper-reattiva, facilitando sia la penetrazione di allergeni sia la stimolazione delle terminazioni nervose sensoriali coinvolte nel prurito. Fattori esogeni assumono un ruolo rilevante: l’uso scorretto o eccessivo di cosmetici, detergenti aggressivi o formulazioni non adeguate al biotipo cutaneo possono aggravare il danno di barriera, amplificando il prurito e favorendo l’instaurarsi di un circolo vizioso prurito–grattamento–infiammazione e danno di barriera. Il prurito diventa espressione di una disfunzione integrata, in cui infiammazione, neurostimolazione e danno di barriera si alimentano reciprocamente, sostenendo la cronicizzazione del sintomo (9).

Il riconoscimento della barriera cutanea come bersaglio funzionale trasversale individua un punto di intervento comune a condizioni eterogenee, supportando strategie di gestione del prurito più razionali.

Accanto ai pathways infiammatori classici, sono oggi riconosciuti specifici mediatori biologici e citochinici implicati nella trasmissione del prurito e nella sua amplificazione. Molecole quali l’istamina, l’IL-31, le interleuchine di tipo 2 (IL-4, IL-13), la linfopoietina timica stromale (TSLP) e altre citochine epitelio-derivate svolgono un ruolo chiave nell’interazione tra sistema immunitario, sistema nervoso e barriera cutanea. Tradizionalmente, la terapia di malattie allergiche cutanee caratterizzate da prurito si avvale di antistaminici, antinfiammatori corticosteroidei e non, topici e sistemici, immunosoppressori, farmaci immuno- e neuromodulatori. Le più recenti conoscenze sull’immunopatologia e la biologia di condizioni accompagnate da un sintomo così debilitante hanno incoraggiato lo sviluppo di farmaci mirati, come anticorpi monoclonali diretti ad immunoglobuline o citochine Th2 e farmaci inibitori delle Janus chinasi. Molti altri farmaci indirizzati a specifici bersagli patogenetici sono in fase di studio, tra questi altri anticorpi monoclonali anti-IL, antagonisti dei recettori della neurochinina, antagonisti di recettori e mediatori mastocitari, altri inibitori delle Janus chinasi. A questi meccanismi si affianca il ruolo emergente del microbioma cutaneo, considerato un modulatore attivo della funzione di barriera e delle risposte immunitarie locali, ulteriore livello di regolazione della suscettibilità agli stimoli esterni e della risposta neuro-immunitaria della cute. Questa strategia multilivello consente di affrontare il prurito in modo più razionale, flessibile e adattabile ai diversi contesti applicativi (10).

A fronte di un così fervido interesse per farmaci innovativi, è dimostrato che un sollievo dai sintomi di malattie cutanee di interesse allergologico derivi anche da corrette abitudini dermocosmetiche. Queste migliorano la funzionalità della barriera cutanea, riducono la penetrazione di allergeni e la contaminazione batterica, il numero e la frequenza delle riacutizzazioni, e consentono di risparmiare l’impiego di potenti farmaci topici o sistemici. È consigliabile una detersione accurata e delicata, con detergenti privi di allergeni, a pH neutro o debolmente acido, con acqua tiepida a flusso lento ed intermittente, senza frizioni, anche durante l’asciugatura che dovrebbe essere immediatamente seguita dall’applicazione di idratanti ed emollienti. Ingredienti ad azione umettante e ristrutturante, come glicerina, urea a basse concentrazioni e ceramidi, contribuiscono a migliorare l’idratazione dello strato corneo e a ridurre la perdita d’acqua transepidermica. Componenti lipidici fisiologici, quali colesterolo e acidi grassi, favoriscono la riorganizzazione della matrice intercellulare, migliorando la funzione di barriera e riducendo la permeabilità agli stimoli pruritogeni. Accanto a questi, ingredienti con attività lenitiva e neuromodulante come l’avena colloidale, il polidocanolo, la niacinamide e alcuni derivati lipidici bioattivi, possono contribuire alla riduzione della stimolazione delle terminazioni nervose e della risposta infiammatoria locale (11-13). Parallelamente, l’impiego di componenti in grado di modulare il microambiente cutaneo, inclusi prebiotici, postbiotici e frazioni non vitali di probiotici, si inserisce in una strategia orientata al riequilibrio del microbioma e al supporto delle difese cutanee (14,15). Il prodotto ideale dovrebbe inoltre essere gradito al paziente, sterile e senza alcuna controindicazione per un utilizzo ad libitum.

Il sintomo prurito emerge chiaramente come un bersaglio funzionale complesso, sostenuto da una rete di interazioni: infiammazione immunomediata, attivazione neurosensoriale, disfunzione della barriera cutanea e alterazioni del microbioma. Il suggerimento clinico è di considerare tutte le dimensioni del prurito, ragionare su una diagnosi accurata superando l’approccio riduzionistico sintomatico, educare ed informare il paziente sui comportamenti da promuovere e quelli da evitare. Benché la comprensione dei meccanismi patogenetici sia presupposto essenziale per la prescrizione di strategie di intervento efficaci e mirate, l’approccio dermocosmetico risulta imprescindibile. Il mantenimento dell’integrità della barriera epidermica, la modulazione del microambiente cutaneo e il controllo della sensibilizzazione neurosensoriale costituiscono elementi chiave per una gestione razionale del prurito, in particolare nelle condizioni caratterizzate da eziologia multifattoriale ed andamento cronico. Il supporto topico funzionale assume un ruolo strategico non solo come complemento alle terapie mirate, ma anche come strumento di prevenzione secondaria. La terapia dermocosmetica è diretta alla barriera epidermica e all’interruzione del circuito prurito-grattamento, è benefica in associazione ad altri farmaci, è generalmente priva di effetti indesiderati, e si colloca come “terapia di intervallo” o “risparmiatrice” di farmaci più potenti. La prospettiva interessante è che, così come per le molecole farmacologiche, la nostra comprensione della barriera cutanea porterà allo sviluppo di formulazioni ancora più sofisticate e capaci di operare su specifici bersagli nei diversi fenotipi di malattia.

GIOIA DI MUZIO¹

Altri autori: A. BONFRANCESCHI², S. SANTINI³, C. SCESA⁴, E. BARTOLETTI⁵

1. Titolare Ambulatorio Specialistico di Allergologia, ASL Rieti, Rieti, Italia

2. Ambulatorio Specialistico di Medicina dello Sport, ASL Roma 3, ASL Roma 4, ASL Rieti | Italia

3. Ospedale Isola Tiberina - Gemelli Isola, Roma | Italia

4. Editor in Chief, TKS Publisher

5. Società Italiana di Medicina Estetica, Roma | Italia

^{CHIARA MANTOVANI}          
Safic Alcan | Italia

MEMBRO DEL COMITATO SCIENTIFICO 

di BEAUTY HORIZONS ITALIA

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Il prurito è “una sensazione spiacevole che evoca il desiderio di grattarsi”; è definito “cronico” se persiste più di sei settimane e si configura come bersaglio funzionale piuttosto che come manifestazione clinica accessoria.

Oltre che di natura istaminergica, può essere sostenuto da circuiti neuronali sensoriali specifici e da mediatori dell’infiammazione che, con vie distinte, interdipendenti o sinergiche sono coinvolti. Le alterazioni della barriera cutanea svolgono un ruolo centrale sulla persistenza e cronicizzazione del sintomo. Tra gli algoritmi diagnostico-terapeutici trova un razionale anche la prescrizione dermocosmetica, modalità alternativa, complementare o sinergica ai farmaci tradizionali o innovativi, capace di fornire sollievo dai sintomi, migliorando la funzionalità della barriera cutanea e riducendo la penetrazione di allergeni e la contaminazione batterica.